【でんか村 Web Shop専用】 ポンプ関連 ご注文用FAX用紙 ご注文FAX番号 : 0280-87-0233 |
●このページをA4用紙に印刷して、※印の所をご記入ください。 ●FAX確認後、ご注文確認を電話、またはFAXでご連絡いたしますので、 電話番号及びFAX番号は必ずご記入ください。 |
■ご注文内容をご記入ください。 |
※ご注文商品名: | |||
(例)日立 浅井戸用ポンプ | |||
※商品型式: | |||
(例)WT-P200W | |||
※金額: | ※数量: | 台 | |
(例)62,800円 | (例)1台 |
■ご連絡先をご記入ください。 ※お届け先となりますのではっきりとご記入ください。 |
※フリガナ: | |||||||
※お名前: | 様 | ||||||
※郵便番号: | 〒 − | ||||||
※ご住所: | 都 道 市 府 県 郡 |
||||||
※電話番号: | − − | ||||||
※FAX番号: | − − | ||||||
※日中連絡が 取れる電話番号: |
− − | ||||||
★FAX注文の受付確認(当店から発送日・合計金額などのお知らせ)を、 お客様へご連絡させていただきます。ご希望の連絡方法をお選びください。 |
|||||||
※連絡方法: | ※いずれか一つに○をご記入ください。
|
||||||
※決済方法: | ※いずれか一つに○をご記入ください。
|
★商品代引き注文の方には、こちらから確認のお電話を致します。 10:00-18:00まで間に必ず連絡がつく電話番号をご記入下さい。 電話連絡がつかない場合には代引きでの発送はお断りする場合もございます。 |
その他ご要望: | |
ご記入内容に誤りがないかご確認してお送りください。 | 【 でんか村 Web Shop】 |
FAX:0280-87−0233 |